保险公司拒赔:你这不是重疾

2019-10-18 14:28 来源:未知 作者:石家庄生活网1
保险公司拒赔:你这不是重疾

医药费花了100多万,保险公司拒赔:你这不是重疾

 

今天靠谱周给大家讲两个有争议的保险理赔案例,帮助大家认清保险的本质——一份对赌契约。

买保险时白纸黑字都写在合同里,符合条款的保险公司会按照要求赔,如果不在条款里面,那就很有可能出现拒赔风险。

案例一,住院花100多万,不算重疾?

黄先生,时年55岁,2014年7月,在业务员的介绍下,于武汉某保险公司买了一份重疾险。

保额20万,缴费15年,由于投保时候年龄太大,所以保费每年高达1.7万元。

每年1.7万,交15年,保障和保费倒挂严重,这份保险可能是两全型保险或者万能险之类。

2015年11月,黄先生突发身体不适,被送往某医院抢救。经过诊断,确诊为急性重症胰腺炎。

医药费花了100多万,保险公司拒赔:你这不是重疾

 

结果住院5个月,花费100多万,期间医院给家属下达了6次病危通知书。

但是王先生挺过来了,出院后向保险公司申请理赔。2个月后,居然拿到一张拒赔通知书。

保险公司拒赔理由:急性重症胰腺炎不属于重大疾病保险承保范围。

然后黄先生把保险公司告上了法庭。审判结果如何呢?

医药费花了100多万,保险公司拒赔:你这不是重疾

 

法院认为:

1、法院查明,双方保单上面的签字,以及风险提示语抄录,非投保人黄先生亲笔签名和抄写,由该份保单的保险代理人,也就是保险业务员罗某代签。

2、涉案保单的保险代理人罗某,作为证人出庭作证,签署合同时,没有向黄先生说明重大疾病的范围。法庭认为这属于隐瞒了与合同有关的重要情况。

3、黄某所患“急性重症胰腺炎”,导致黄某住院治疗150天,经历2次大手术,6次病危,总费用101万元,完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。

4、依据保险法规定,当对合同条款有两种解释以上的,人民法院或者仲裁机构应该作出有利于投保人、被保人、受益人的判决。

最终,法院判决保险公司赔付保险金,同时按照合同约定豁免后续保费。

医药费花了100多万,保险公司拒赔:你这不是重疾

 

其实法院能这么判,最大的问题是业务员违规了,业务员代签字,并未向客户讲解合同条款。

试想一下,如果业务员完全遵守流程,那就得看白纸黑字了,怎么写的就怎么判。

这里大家有一个误区,重疾和你花多少钱没关系,而是要看保险合同里面写没写,这就是条款的重要性,买的时候一定要看清。

2017年年末,一篇《流感下的北京中年》,刷屏网络。

医药费花了100多万,保险公司拒赔:你这不是重疾

 

一个北京中年人,收入还不错。其岳父在冬天洗了个澡,不小心感冒,最后演变成了肺炎,再到最后,肺部严重感染,住进了ICU,用上了高端设备来续命,每天费用就要花掉好几万。

最后医疗费近百万,岳父也没能挺过去。肺部感染是医学上的重疾,但是在保险合同里不是,所以即便有重疾险也无法理赔。

但是如果买了百万医疗险是可以报销的。

医疗险和重疾险的保障范围看着差不多,但是医疗险只需要几百块就可以搞定,费用比较贵的重疾险都买了,几百块的医疗险最好也补上,给自己加一道安全带。

其实重疾险和医疗险是互为补充的关系,得了重疾必定需要治疗,那治疗这块的费用保障就靠医疗险了。

尽管重疾险能覆盖90%以上常见的重疾,但是凡事总有例外,万一不在保障范围内,那医疗险就是最后一道防火墙了。

医药费花了100多万,保险公司拒赔:你这不是重疾

 

案例二,手术方式不对也不赔?

2016 年 10 月,谢女士购买了一份平安福 2016,保额 15 万元。

2017 年 3 月,谢女士因蛛网膜下腔出血在医院治疗。通过右股动脉穿刺插管,进行脑血管腔内支架置入术、颅内动脉瘤栓塞术。

2017 年 8 月,谢女士出院后,向平安申请理赔。

但是也遭到了平安的拒赔,平安认为谢女士的治疗方式属于微创介入手术,而合同条款中的“破裂脑动脉瘤夹闭手术”,要求开颅手术才能获赔。

说实话,这个就有点过分了,规定得什么病赔就算了,哪有规定人家怎么治,怎么做手术的,不用开颅难道还非让人家开颅?

这种不合理条款,法院当然不赞成了,即便是平安也不行。

医药费花了100多万,保险公司拒赔:你这不是重疾

 

判决:

1、谢女士所患疾病符合条款约定的重大疾病,即因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血。

2、条款中限制只有 “开颅手术” 才能获得理赔,这是明显不合理的。

医药费花了100多万,保险公司拒赔:你这不是重疾

 

给大家讲保险案例,并不是说保险理赔难,大家都别上保险。保险其实是一件很严谨的事,和你本身就是对赌,符合条款就不会拒赔。

如果的确出现像平安这种不合理条款,法律也会向着投保人的。

《保险法》第三十条:对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

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