首个由消费者决定保险赔偿案诞生

2018-04-20 11:06 来源:未知 作者:石家庄


首个由消费者决定保险赔偿案诞生

 
       家长为孩子投保,在未告知孩子住院和血小板下降的情况下,3个月后孩子确诊为白血病。

  保险公司初步做出不予赔付的决定,申请人在蚂蚁保险平台启动“赔审团”平台调解机制。

  4月19日,国内首个由消费者决定的保险赔偿案诞生。

  由9217名蚂蚁保险信美“宝贝守护计划”消费者组成的“赔审团”,经过24小时投票,最后以59%做出了支持赔付的决定。患儿妈妈在今晨7:00表决结束后4分钟,收到了信美相互的10万元赔款。

  赔审员在情与理之间争吵

  申请赔偿的患儿妈妈邢女士去年12月31日在支付宝申请兑换宝贝守护计划。在此之前,邢女士的女儿于去年12月期间因呼吸道感染住院,随后于12月30日出院并确诊血小板减少。到今年3月26日,患儿确诊为急性髓系白血病。

  保险公司认为,邢女士在加入宝贝守护计划时,并未如实告知被保险患儿此前一年内住院情况,且投保前患儿诊治与最后确定的白血病情相关,因此做出不予理赔的初步决定。

  邢女士认为,在申请投保宝贝守护计划前,并不知道患儿得的是白血病,普通流感也可以造成血小板低下,因此并不存在故意隐瞒病情的事实。为此,邢女士提请蚂蚁保险平台通过“赔审团”进行审议。

  最后经过在赔审团平台24小时的热烈讨论和投票,59%的赔审员认为应该赔偿,信美相互在审议结束几分钟内即将10万元赔偿款打到了申请人账户。

  相较于第一例赔审团判定不予赔付的案例,在情与理之间赔审团成员们做了更激烈的讨论。

  支持保险公司赔偿的部分赔审团成员认为,“我也投了支持票,仔细看了入院病历,没有明确告知白血病,但如果仅仅因为没有如实告知有过住院就取消投保人的权益略有不妥,作为普通投保人并不具有相应的专业知识,况且投保后保单成立生效。”

  “血小板减少,不一定就是白血病。感染引起发烧也会导致血小板减少。所以需要进一步检查确诊。”

  而部分支持不予理赔的观点认为,“出院后申请人并没有为孩子做后续检查,第一次入院指标不正常很有可能是二次入院确诊白血病的初步征兆。所以,该案存在带病投保的现象,不应该予以理赔。”

  “作为老乡不是不想支持你,你自己看出院报告上,血小板正常值为125-350,你的孩子出院时还是只有30多,依然只有正常值下限的四分之一,我不是医生,但这么大的偏差肯定不正常。”

  赔审团机制创新意义更大

  以往存在于保险公司的理赔难有多种原因,既可能是条款问题,如条款设计存在缺陷,致使理赔标准不统一,也可能是销售过程中的问题,如销售人员本身业务水平良莠不齐,为了获得佣金往往对消费者有所隐瞒,而消费者本身缺乏基本的法律、保险知识等,也会造成一定程度的理赔难。

  而上述问题的存在,一定程度上导致了普通民众对保险行业认知的某些负面情绪。

  蚂蚁宝贝守护计划赔审团是蚂蚁保险平台探索的保险公司和用户之间理赔争议的解决机制,希望通过“赔审团”改变保险公司说了算的理赔现状,让消费者获得更为平等的话语权,在透明、公开的环境下解决争议。同时,也帮助保险公司从消费者出发,提升产品和服务的体验。而赔审团机制的首个尝试,是蚂蚁保险和信美相互共创的宝贝守护计划赔审团。

  中央财经大学保险学院院长李晓林认为,赔审团机制不仅仅在于保证理赔的公正性、避免职业人员的经验主义等等;更大的意义在于让公众有机会参与保险理赔的过程,并在投票中在情与理之间更客观地寻找恰当的结果,这本身就是全社会对保险重新认识的过程,也让公众对保险理赔有了更直接的乃至更深刻的理解。而这种实践意义本身已经一定程度上大过赔审团机制本身的价值。

  他表示,赔审团的创新,再一次激发了公众参与一个身边常见事物保险的认知,这和蚂蚁森林激发全民环保意识一样,说明平台通过创新,可能会给不同行业的认知交互进而创新带来新的视角和超出寻常的收获,加快保险服务的迭代升级速度,从而提升平台的创新力量和价值。


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